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舟山市城乡居民基本医疗保险制度宣传手册
作者: 加入时间:2013/3/11 15:32:36 来源:
一、      目标任务
根据国家和省深化医改要求,结合我市实际,合并全市城镇居民医疗保险和新型渔农村合作医疗制度,建立全市城乡居民基本医疗保险制度,实施市级统筹,城乡居民基本医疗保险参保率稳定在95%。2012年9月1日起全市执行统一的城乡居民基本医疗保险政策,实现保障范围、医保年度、筹资标准、待遇水平、经办规程和基金管理等统一,参保人员在全市范围内实行城乡居民基本医疗保险“一卡通”。
二、      参保对象
凡职工基本医疗保险参保范围以外具备下列条件之一的,均可参加城乡居民基本医疗保险。1、18周岁以上未参加职工基本医疗保险的本市户籍居民(不包括全日制在校学生);2、本市户籍未满18周岁和18周岁以上在本市区域内就读的全日制在校学生;3、市外户籍在本市区域内就读的全日制中小学(幼儿园)和各类高等学校的学生;4、市外户籍在本市居住并取得《浙江省居住证》,且未参加户籍地基本医疗保险的人员,可参加我市城乡居民基本医疗保险。
以上1类人员以下简称成年人,2、3类人员以下简称未成年人,4类人员按年龄区分成年人和未成年人。
本市户籍新生儿出生后,可在户籍所在地申请参加当年度城乡居民基本医疗保险,参保时需全额缴纳当年度个人参保费用,其中出生三个月内参加的,自出生之日起享受当年新参保人员待遇;出生三个月后参加的,自参加之日起享受当年新参保人员待遇。
本市户籍退伍军人、大中专毕业生等人员,可在年度缴费截止后,在户籍所在地申请参加当年度城乡居民基本医疗保险,参保时需全额缴纳当年度个人参保费用,在缴费次月起,享受当年新参保人员待遇。
持有《最低生活保障证》、《困难群众救助证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员,经民政残联等部门确认后应保尽保,个人参保费用由财政部门承担。
三、      医保年度
从2012年起,城乡居民基本医疗保险年度统一为当年的9月1日至次年的8月31日。
四、      筹资标准
成年人每人每年560元,其中个人缴纳200元,各级财政补助360元。未成年人每人每年460元,其中个人缴纳150元,各级财政补助310元。
五、      住院报销待遇
成年人在定点医疗机构住院,起付标准为:三级及相应医疗机构1000元,二级及相应医疗机构800元,二级以下及相应医疗机构300元。同一医保年度内第二次及以上住院的,其起付标准为相应级别定点医疗机构的50%,且不低于300元。成年人在市内定点医疗机构住院治疗发生的符合医保支付规定的医疗费用,基金报销比例为:1、二级以下及相应医疗机构,起付标准以上部分,报销80%。2、二级及相应医疗机构,起付标准以上部分,报销70%。3、三级及相应医疗机构,起付标准以上至6万元(含6万元)部分,报销55%;6万元以上部分,报销60%。4、在市外定点医疗机构住院治疗发生的符合医保支付规定的医疗费用,基金报销比例为:起付标准以上至6万元(含6万元)部分,报销45%;6万元以上部分,报销50%。
未成年人在定点医疗机构住院,其住院报销待遇享受不分医院等级和市内外定点,住院起付标准统一为300元;发生的符合医保支付规定的医疗费用,基金报销比例为:起付标准以上至1万元(含1万元)不分,报销70%(二级以下及相应医疗机构支付80%);1万元以上至3万元(含3万元)不分,报销800%;3万元以上不分,报销90%。
成年人或未成年人在定点医疗机构住院一次持续超过90天的,以90天为一次结算周期。
六、      住院分娩报销待遇
参保人员符合国家计划生育政策规定所发生的住院分娩医疗费用,基金报销标准为:难产剖宫产每人次补助1200元;其他住院分娩每人次补助800元。
七、      特殊病种范围和报销待遇
成年人和未成年人普通门诊在市内定点医疗机构和定点零售药店发生的符合医保报销规定的医疗费用,基金报销比例为:首次参保的报销10%,连续参保的报销20%。其中在我市实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、一体化管理村卫生室就诊发生的医疗费用报销35%。普通门诊在市外定点医疗机构发生的符合医保报销规定的医疗费用,基金报销10%。
成年人在市外我市未定点当地医保定点的医疗机构就医(住院、特殊病种或普通门诊),发生的符合医保支付规定的医疗费用,先由个人承担10%,再按相应规定比例报销。
八、      未成年人意外伤害待遇
    (1)意外伤害门诊。未成年人(限在校学生)在参保期间因意外伤害在定点医疗机构门诊治疗,发生的符合医保报销规定的门诊医疗费用超过50以上部分报销80%,基金最高报销限额为5000元,超过此限额外的门诊医疗费用按普通门诊支付比例报销。(2)意外伤害身故。未成年人在参保期内因意外生孩导致死亡的,基金补助2万元。(3)意外伤害残疾。未成年人(限在校学生)在参保期间因意外伤害引起残疾的,按残疾程度补助残疾保障金,基金最高补助限额为2万元,补助标准参照《中国人民银行关于下发人身保险残疾程度与保险金给付比例表的通知》(银发【1998】322号)规定。
意外伤害身故和意外伤害残疾保障金之和在同一医保年度内基金最高补助金额为2万元。
九、      年度报销封顶线
参保对象按规定享受的各类报销之和,2012年度封顶线为18.3万元。
十、      就医管理
转市外就医需办理转院备案手续:1、参保人员因当地医疗技术水平限制等原因,需到市外定点医疗机构就医,应出具二级及以上定点医院的转院证明,到县(区)社保中心办理转院手续。2、参保人员因病情危急或其他特殊原因在市外定点医疗机构住院的,参保人员应在住院后5日内向县(区)社保中心电话备案,县(区)社保中心根据有关情况登记备案确认。
异地居住人员办理异地居住就医手续:参保人员在市外长期居住的,可凭《居住证》等有关材料到县(区)社保中心办理异地居住手续,选择居住地附近四家当地社保部门确定的定点医疗机构作为其本人的定点医疗机构就医。办理异地居住手续后,其住院和普通门诊发生的医疗费用,按市内相应定点医疗机构支付比例报销。
十一、定点单位(参照市人力社保局正式文件)
十二、县(区)经办机构地址和咨询电话
(一)  定海区社保中心
地址:定海区沿港东路105号(海滨公园对面)
咨询电话:2046730    2020920
(二)  普陀区社保中心
地址:普陀区沈家门食品厂路105号
咨询电话:3031036    3010176
(三)  岱山县社保中心
地址:岱山县行政审批服务中心二楼
咨询电话:4485490
(四)  嵊泗县社保中心
地址:嵊泗县菜园镇云龙路8号
咨询电话:5083064
                                                                                  舟山市社保局
地址:岱山县高亭镇康健路88号 总值班外线:13705804880
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